急性心不全は3つの軸で考える話②

増悪因子は病歴聴取が重要!


心不全の増悪因子で有名なのは、FAILUREという語呂です。

  • Forgot meds 怠薬
  • Arrhythmia/Afterload/Anemia 
  • 不整脈(心房細動、心房粗動、徐脈)、後負荷(高血圧)、貧血 I
  • schemia/Infection 虚血、感染症
  • Lifestyle 塩分過剰、水分過剰、アルコール、違法薬物
  • Upregulation 代謝・内分泌(甲状腺機能障害)
  • Regurgitation AR、MR Embolization 肺塞栓症

病歴聴取がポイント

普段、毎日内服はできていたかどうか?・・・管理している人は誰か

塩分制限や食事内容は?・・・作っているのは誰なのか、ジュースや味噌汁はどんな味か?

不整脈、感染症や貧血は既往にないか?

内服薬では、NSAIDsやCa拮抗薬、漢方薬は処方されていないか?


等々、聞くことが沢山あります。 こ

こで沢山病歴を聴取しておくことがポイントですね。


しかし、それでもはっきりと原因がわからない時も多く、 そんな場合は、心不全の最終段階を見ている可能性も高いです・・・。そんな時は、血管拡張薬や利尿薬の調整をしてあげて、よくならないか見守ることになると思います。

退院後について


また、退院する際には退院時のBNP、体重、レントゲンは確認しておきましょう。

退院時BNPは次回外来の参考にもなりますし、予後とも関係することが指摘されています。

体重は、ベストな体重が把握できます。2kg増加すると、血行動態的うっ血が出現してくる可能性が高い、という報告もあります。 体重のフォローアップはしっかりしてもらいましょう。

悩ましいのは、水分制限ですね。私は、およそ1L+ご飯の時のお茶(300-500ml程度)を心がけてもらうように説明することが多いです。 大半の人は、自宅に帰ると塩分摂取量が増えるので、それを見越してループ利尿薬の量を少し多めにしておくのもアリだと思います。

高齢者で身体活動性が低く、食事が唯一の楽しみ、という人もいるでしょう。在宅介入を検討してもらいながら、どこを人生のゴールに設定していくのか。 非常に悩ましいことで、一人一人によって違う答えになると思います。

このように、心不全で入院した患者は、

①血行動態②基礎心疾患③増悪因子

の、3つの軸で考えると分かりやすいことが多いと思います。

参考

Hospitalist 心不全

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